۶-۱-۴-۲- دیدگاه ساختیابی و تبیین نابرابریهای سلامت
در رویکرد ساختیابی، عاملیت فردی کنشگران در ارتباط متقابل با ساختارهای اجتماعی مورد بررسی قرار میگیرد. بر این اساس، نظریه ساختیابی در بردارنده مفهومی از دوسویگی است که به طبیعت اساساً بازاندیشانه زندگی اجتماعی و وابستگی دوجانبه ساخت و عاملیت مرتبط میباشد. با توجه به این امر، ساخت را باید متمایز از نظام دانست. بنابرین، در حالی که ساختارها به مثابه قواعد و منابعی در نظر گرفته میشوند که به صورت بازگشتی در تولید و بازتولید نظامهای اجتماعی مؤثر هستند، نظامهای اجتماعی، نظامهای کنش متقابلی میباشند که ساخت یا خواص ساختاری را بازتاب میدهند. بنابرین “ساختیابی نظام اجتماعی، مطالعه شیوههائی است که این نظام از طریق کاربرد قواعد و منابع به صورت عامدانه یا غیر عامدانه از طریق کنش متقابل عاملان اجتماعی تولید و بازتولید میگردد” (گیدنز ۱۳۸۴: ۳۳۵).
با توجه به این امر، ساختار هم توانبخش و هم محدود کننده است که در نهایت به عنوان عاملی ضروری در ایجاد کنش محسوب میشود. از این منظر قدرت عنصر سازنده و با تولید کننده نظامهای کنش متقابل میباشد و از این حیث آن را باید به عنوان عنصری از کنش یا عاملیت در نظر گرفت. بنابرین، قدرت را میتوان به عنوان توان دگرگونساز کنش بشری و توانایی انسان در جهت مداخله و مشارکت در یک سلسله از رویدادها جهت تغییر آن در نظر گرفت. به اعتقاد گیدنز “عامل انسانی بودن به معنی قدرت داشتن یا به معنی توانایی ایجاد تغییر جهان است” (گیدنز ۱۳۸۴: ۳۴۰).
علاوه بر این از آنجا که ساختیابی همه نظامهای اجتماعی اعم از کوچک و بزرگ همواره در فرایند زمان و مکان صورت میگیرد، این رویکرد ساختارهای قدرت را در زمینه زمانی ـ مکانی که افراد زندگی هر روزه شان را میسازند مورد بررسی قرار میدهد. “در این دیدگاه، مفاهیمی همچون، کنترل منابع و قواعد، نظارت و بازبینی ،وجه سرزمینی و فاصلهگیری زمانی ـ مکانی، تأثیر عمدهای بر عملکرد قدرت دارند . به عنوان مثال،فرآیندهای سرزمینی که به لحاظ زیستی و تملک زمین توسط افراد و گروههای صاحب نفوذ صورت میگیرد میتواند در قالب مالکیت خصوصی یا دیگر اشکال فرامین حقوقی محقق گردد”(Curtis 2004: 57).
مکانیزم دیگر در اعمال قدرت، نظارت و بازبینی است که بر اساس آن، گروههای اجتماعی مسلط جریان اطلاعات را تحت کنترل خود قرار میدهند. علاوه بر این، فرایند دیوانسالاری و اعمال مدیریت دولتی از طریق کاربرد انحصاری ابزارهای خشونت و کنترل جریان توزیع و تولید منابع و کالاها، نقش عمدهای در توزیع قدرت دارد. ویژگی دیگری که با قدرت مرتبط است گسترش نظامهای اجتماعی اعم از بزرگ و کوچک در زمان و مکان است. “اگرچه این فاصلهگیری زمانی ـ مکانی در برخی از جوامع، به واسطه حاکمیت سنت و تعاملات چهره به چهره، اندک است با این حال همزمان با پیدایش سرمایهداری و رشد شهرنشینی و مهاجرت و گسترش جوامع، فاصلهگیری زمانی ـ مکانی تشدید میشود. اما، پیوند متقابل زمان و مکان را میتوان بر اساس مشارکت کنشگران اجتماعی در چرخههای فعالیت اجتماعی و همچنین در سطح تغییر شکل جامعه بازیافت” (کسل ۱۳۸۳: ۲۵۴).
در کنار مفهوم قدرت به عنوان محور عمده نظریه ساختیابی بررسی راهبردهای مقاومت و نحوه بازتولید ساختار از سوی عاملان اجتماعی اهمیتی اساسی دارد. لذا “با توجه به دوسویه بودن مناسبات قدرت در نظریه ساختیابی، حتی گروههای فرودست نیز که در رابطه اجتماعی نابرابری قرار دارند، میتوانند جریان توزیع منابع و شکلگیری قواعد را با کنش خود متأثر سازند” (گیدنز ۱۳۸۴: ۱۴۶). البته ای امر منوط به این است که عاملان اجتماعی در فرایند دیالکتیک کنترل یا روابط استقلال یا وابستگی که به عنوان ویژگی همه نظامهای اجتماعی قلمداد میشود مشارکت کنند.
بنابرین عدم مشارکت افراد و گروههای اجتماعی در چنین فرآیندی میتواند منجر به محدودیت در عاملیت فردی و اجتماعی آنان شود. با این حال، اگر فرض کنیم که کنترل نابرابر بر منابع و قواعد در بین گروههای اجتماعی یک عامل عمده نابرابری است متعاقباً نیز میتوان چنین استدلال کرد که عدم مشارکت افراد و گروههای اجتماعی در دیالکتیک کنترل و کاهش سطح عاملیت کنشگران اجتماعی میتواند نابرابریهای موجود را تشدید کند. با توجه به چشمانداز قدرت، تعامل عاملیت و ساختار، در دو سطح مراقبتهای بیمارستانی و مراقبتهای اجتماعی مورد بررسی قرار گرفته است. در این دیدگاه به لحاظ تاریخی، پیدایش پزشکی مراقبتی باعث شد تا همه جنبههای زندگی فردی که ممکن است در آینده موجب اختلال شود و به رفتارهای مخاطرهآمیز منجر شود در معرض بازرسی و کنترل قرار میگیرد . “این فرایند که عمدتاًً از طریق جداسازی فرد بیمار از زندگی طبیعی خانوادگی و اجتماعیاش صورت میگیرد منجر به محدودیت عاملیت فردی و تشدید سلطه و اقتدار در روابط پزشک/ بیمار میشود. ویژگی این مدل مراقبت، عدم کنترل بیمار بر بدن و محیط فیزیکی بیمارستان است”(Curtis 2004:57).
مقاومت در برابر این شکل از روابط نابرابر قدرت در فضاهای درمانی و مراقبتهای بیمارستانی موجب شده که بیماران تمایل به طب جایگزین و دیگر اشکال درمان را به عنوان نوعی از مقاومت در این زمینه نشان دهند. “بنابرین، توجه بیشتری به توانمندسازی بیماران و نقش فاعلی آنان در فرایند مراقبت، مشارکت در محیط و کنترل بر جسم خود، معطوف شده است” (Curtis 2004:57). در این زمینه، مشارکت بیماران در شبکه های حمایتی و گروههای خودیاری صورت دیگری از توانمندی عاملان اجتماعی است که میتواند منجر به تقویت ارتباط و تعامل فرد با ساختارهای محیطی گردد. این امر بهویژه در خصوص افراد با بیماریهای مزمن اهمیت مییابد. “از آنجاکه، تغییر درخود و هویت، بهویژه در بیماریهای مزمن، امری است که در بسیاری از موارد میتواند منجر به اختلال در بازتولید زندگی هر روزه این افراد شود وجود چنین شبکههائی میتواند ضمن تأمین منابع و خدمات مختلف برای اعضاء در بازسازی هویت فرد و تعامل وی با محیط اجتماعی مؤثر باشد”. (Gabe et al. 2004:258) قابلیت چنین شبکههائی را میتوان در برخی از کشورهای جهان سوم همانند اوگاندا، به ویژه پس از اعلام ناتوانی مراجع رسمی در کنترل بیماری ایدز مشاهده کرد . (Gabe et al. 2004:258)